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《石家莊市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》出臺

 
2019-12-17 15:36:34   來源:河北新聞網-燕趙都市報  

  《石家莊市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》出臺

  石市城鎮職工醫保最高可報65萬元

  燕都融媒體記者 楊佳薇

  日前,石家莊市出臺了《石家莊市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》,每年石家莊市城鎮職工基本醫保統籌基金支付醫療費的限額為25萬元,職工大病保險賠付最高限額為40萬元,也就是說每年城鎮職工醫保最高可報65萬元。本實施辦法自2019年12月26日起實施。自實施之日起,原《石家莊市人民政府關于印發石家莊市城鎮職工基本醫療保險實施辦法的通知》(石政發〔2017〕2號)同時廢止。

  靈活就業人員屬職工醫保范疇

  辦法規定,本轄區國家機關、企事業單位、社會團體、個體經濟組織、民辦非企業單位作為用人單位,均列入職工基本醫保實施范圍。代辦靈活就業人員基本醫保的各級人才交流服務中心、失業保險經辦機構、職業介紹服務中心,以及經人社部門批準成立的其他職業介紹機構(含勞務派遣機構),視為用人單位,列入職工基本醫保實施范圍。

  辦法適用于下列保障對象:本轄區與用人單位存在勞動關系的在職職工、退休和退職人員;取得本市居住證且未在原籍參加基本醫保的外來經商、務工人員;個體經濟組織從業人員;靈活就業人員;在石市就業的外國人。

  其中,靈活就業人員是指具有本轄區戶籍(或居住證)的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加社會保險的非全日制從業人員及其他靈活形式就業等人員。

  職工基本醫保費按月繳納

  辦法規定,職工基本醫保費,用人單位按本單位上年度在崗職工工資總額的8%繳納;在崗職工按本人上年度工資收入的2%繳納,由用人單位代為扣繳。靈活就業人員按繳費基數的8%繳納基本醫保費。

  市區在崗職工年度工資總額,高于全市上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資的,按本人上年度實際工資總額作為繳費基數;低于全市上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資的,按全市上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資作為繳費基數;靈活就業人員以全市上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資作為繳費基數。

  縣(市)在崗職工年度工資總額,高于全市上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資70%的,按本人上年度實際工資總額作為繳費基數;低于全市上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資70%的,按全市上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資的70%作為繳費基數;靈活就業人員以全市上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資的70%作為繳費基數。

  基本醫保費實行預繳費制度

  基本醫保費實行預繳費制度,參保職工從繳納基本醫保費的下月起享受醫保待遇。參保職工繳納基本醫保費的年限(以下簡稱繳費年限)包括視同繳費年限和實際繳費年限。視同繳費年限是指石家莊市基本醫保制度實施前符合國家規定的工齡。實際繳費年限是指石家莊市基本醫保制度實施后在石市實際參保繳費年限。

  辦法規定,本市市區2000年6月30日以前參加工作的職工,于2005年7月1日后參加基本醫保的,從2000年7月1日起按補繳時的繳費基數和比例補繳基本醫保費,補繳后2000年6月30日以前符合國家規定的工齡視同繳費年限。否則,2000年6月30日以前的工齡不視同繳費年限。各縣(市、區)的視同繳費年限,為當地基本醫保制度實施前符合國家規定的工齡。

  符合參保條件的職工應及時參保。本市職工最低繳納基本醫保費的年限(以下簡稱最低繳費年限)為女滿25年,男滿30年,最低實際繳費10年。參加基本醫保的個人,達到法定退休年齡時,累計繳費年限和在本市的實際繳費年限達到規定的,其參保身份變更為退休后,不再繳納基本醫保費,按照規定享受退休人員醫保待遇。未達到最低繳費年限和最低實際繳費年限的,按當時的繳費基數和費率一次性繳足。

  不按時參保的,應補繳基本醫保費

  個人跨統籌地區就業,基本醫保關系轉入石市的,其調出地醫療保障部門認定的繳費年限累計計算,作為視同繳費年限;到法定退休年齡時,最低繳費年限和最低實際繳費年限達到石市規定的,可享受退休人員的醫保待遇。距法定退休年齡不足10年的,按參保時的繳費基數及費率,一次性補繳在石市實際繳費年限不足10年的差額部分。

  用人單位及職工、靈活就業人員應按規定及時參保繳費;不按時參保的,應按參保時的繳費基數和費率補繳基本醫保費。補繳段期間,不予補劃個人賬戶,醫療費不予報銷。

  中斷醫保關系后,恢復參保時,30周歲以上參保職工應自30周歲開始補繳停止參保期間所欠繳的基本醫保費(就讀全日制大專及以上大學期間、出國留學期間除外)。30周歲以下(含30周歲)的參保職工可以自行選擇補繳或不補繳。參保后欠繳基本醫保費在6個月及以內的,補繳欠費后,欠費期間的醫療費報銷,按規定補劃個人賬戶;欠費時間超過6個月的,補繳欠費后,給予補劃個人賬戶,欠費期間的醫療費不予報銷。

  職工醫保設立個人賬戶

  在職職工的個人賬戶,從用人單位繳納的基本醫保費中按本人基本醫保繳費基數的下列比例劃入:35周歲以下的為0.5%;35周歲及以上至45周歲以下的為1%;45周歲及以上的為2%。退休人員的個人賬戶,按本人月基本養老金(養老保險統籌口徑)的6%劃入。

  辦法規定,市區個人基本養老金,高于上年度全市企業退休人員平均基本養老金(以人社局統計數據為準,下同)的,以本人實際基本養老金作為個人賬戶計入基數;低于全市上年度企業退休人員平均基本養老金的,以全市上年度企業退休人員平均基本養老金作為個人賬戶計入基數。

  縣(市)個人基本養老金,高于上年度全市企業退休人員平均基本養老金70%的,以本人實際基本養老金作為個人賬戶計入基數;低于全市上年度企業退休人員平均基本養老金70%的,以全市上年度企業退休人員平均基本養老金70%作為個人賬戶計入基數。

  基本醫保統籌基金支付 特病門診醫療費不設起付線

  用人單位和靈活就業人員繳納的基本醫保費,扣除個人賬戶等部分后,其余作為基本醫保統籌基金,由同級經辦機構統一管理使用。

  辦法規定,基本醫保統籌基金支付門診醫療費,按病種類別分別管理。市區普通病的起付標準分別為:一級及以下醫療機構700元;二級醫療機構1000元;三級醫療機構1500元。基本醫保統籌基金支付比例分別為:一級及以下醫療機構80%;二級醫療機構70%;三級醫療機構60%。年度限額在職職工為1500元,退休人員為2500元。各縣(市)可參考執行。

  統籌基金支付慢性病病種門診醫療費的起付線為200元,支付比例分別為:一級及以下醫療機構90%;二級醫療機構85%;三級醫療機構80%。患有兩種及以上慢性病的,起付線不累加,年度支付限額累加,年度累計支付限額為5000元。

  特殊病種門診醫療費不設起付線,基本醫保統籌基金支付比例90%。危重搶救病種、丙型肝炎抗病毒治療的門診醫療費的起付標準、支付比例,按參保地住院費的支付辦法執行,丙型肝炎抗病毒治療的門診醫療費月支付限額為4000元。

  基本醫保統籌基金 支付醫療費限額為25萬

  參保在職職工在市域內縣(市)醫療機構住院,醫療費的起付線和支付比例為:一級及以下醫療機構每次起付線為200元,支付比例為92%;二級醫療機構每次起付線為300元,支付比例為90%。藁城區、鹿泉區、欒城區、礦區和正定縣域內醫療機構住院,參照此條支付辦法執行。

  參保在職職工在市區一級醫療機構就醫,每次起付線為200元,支付比例為90%;二級醫療機構每次起付線為700元,支付比例為85%;市屬三級醫療機構每次起付線為900元,支付比例為83%;省屬三級醫療機構每次起付線為1200元,支付比例為80%。經備案轉往省內其他地市市區就診,參照此支付辦法執行。

  經參保地經辦機構備案,在職職工轉省外醫保協議醫療機構就醫的,每次起付線為1500元,支付比例為76%。退休人員起付標準在在職職工基礎上降低100元,支付比例比在職職工提高3個百分點。未評定級別的醫療機構,起付線、支付比例參照基本標準相同的醫療機構確定。

  按醫保結算年度計算(醫保結算年度是指上年的12月26日至當年的12月25日),基本醫保統籌基金支付醫療費的限額為25萬元。限額需要調整時,由市醫療保障部門會同市財政部門提出,報市人民政府批準后執行。

  大病保險賠付 最高限額為40萬元

  此次同步出臺的還有《石家莊市城鎮職工大病保險實施辦法》,其中提到,未享受公務員醫療補助的參保城鎮職工均屬于城鎮職工大病保險的保障對象。

  職工基本醫保支付職工住院、門診診療(特殊病病種、危重搶救病病種、丙肝門診抗病毒治療)費用后,自付醫療費用數額超過大病保險起付標準部分的合規醫療費納入大病保險保障范圍。合規醫療費指實際發生的、合理的,且符合基本醫保支付范圍需個人負擔的醫療費。

  大病保險賠付保障對象個人自付醫療費的年度起付標準,參考市統計局公布的上年度當地城鎮居民年人均可支配收入水平的50%確定,2020年暫定為1.8萬元。在一個結算年度內,職工大病保險賠付最高限額為40萬元。

  大病保險醫療費結算年度與職工基本醫保相同。按醫療費結算年度計算,保障對象個人自付醫療費數額在起付標準及以下的,大病保險基金不予賠付,超過起付標準部分,按自付醫療費用額度分段確定賠付比例。起付標準以上0至1萬元(不含起付線)部分賠付60%;1萬元以上至2萬元部分賠付65%;2萬元以上至3萬元部分賠付70%;3萬元以上至4萬元部分賠付80%;4萬元以上至最高支付限額部分賠付90%。

責編:檀旭濤
 
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